自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是由于体内产生的自身抗体和(或)补体吸附于 红细胞表面，引起红细胞过早破坏而导致的一组获得性溶血性贫血。根据发病原因，本病可分为原发性(或特发性)和继发性(或症状性)两大类。原发性者病因不明。
    本病女性患者多于男性，男、女之比为1:1．3～2．9，以青壮年为多，中位年龄在32～35．4岁。
    本病在中医学中属于“黄疸”、“虚劳”、“积聚”等范畴。其病因不外外感和内伤两类。外感湿热毒邪，或饮食不慎，嗜食烟酒肥厚辛辣之品，以致湿热内盛，或外感寒湿而起病。内伤者与饮食、情志、房劳等有关，而致脾肾两虚，或气血两虚，或气滞血瘀而发病。

    一、临床表现
    1．温抗体型AIHA  温抗体型AIHA以女性为多见，尤其是原发者。女性占58％～64％，从婴儿至老年均可累及，自1月龄至87岁。其中73％系40岁以上发病。
    本病临床变化多样，轻重不一。一般起病较慢，数月后才发现有贫血，伴头昏及全身虚弱。急性发病多发生于幼儿，尤其是伴有病毒感染者，偶也见于成年患者；以发热和溶血为起始症状者相对较少；起病急骤者，可有寒战、高热、腰背痛、呕吐和腹泻。严重时可有少尿或无尿、休克及神经系统表现，例如头痛、烦躁以至昏迷。
    皮肤黏膜苍白及黄疸各约见于1／3患者，半数以上有脾脏肿大，一般为轻至中度肿大，质较硬，不痛，似较遗传性球形细胞增多症所见为轻。原发性病例中，1／3有脾中度肿大，硬而不痛，明显肿大者极少见。多数患者经数周或数月溶血可能自发停止，多数原发性病例经过几周、几月以至几年，贫血可能减轻或缓解，但可复发或加重。部分病例呈慢性过程，不发生缓解。
    2．冷凝集素综合征(CAS)  主要在中老年人群中发病，无性别差异。文献统计以50～60岁最多见。原因不明性的CAS病情较为稳定，进展很慢，仅个别患者在冬季有血红蛋白尿，但并不伴有寒战、发热及肾功能不全，与PCH及温抗体型AIHA不同。
    多数患者在寒冷环境中表现有耳廓、鼻尖、手指及足趾的发绀症，但一经加温即见消失。随着环境温度降低，流向皮肤及皮下组织血液中的冷抗体作用活跃，致使红细胞凝集并与补体相结合。红细胞凝集导致局部血流滞缓，此为手足发绀的主要原因。与Raynauds征不同，所有手指均可累及，指甲先转为黯灰色，低温暴露较久者可变为白色。在罕见情况下，单个或数个手指端可发生坏疽，可能与冷球蛋白有关。患者体征很少，除贫血和黄疸外，肝、脾、淋巴结肿大不明显。
    3．阵发性冷性血红蛋白尿(PCH) 这是一种罕见的以全身或局部受寒后突然发生的急性溶血和血红蛋白尿为特征的疾病。发病数在全部AIHA中仅占1．7％～5．1％。
    PCH在所有年龄组均可发病，但以儿童为常见。诱发的寒冷因素可能并不很明显。急性发作者表现为寒战，发热(可高达40℃)，全身乏力，腰背及下肢疼痛，腹部不适或恶心呕吐。在寒战后数分钟至8小时，即有1次黯红色或酱油色血红蛋白尿。急性全身反应及血红蛋白尿可在几小时后消失，也有持续数天者。反复发作者可有含铁血黄素尿。患者可有脾脏肿大和黄疸。总之，PCH的全身表现较CAS显著为重。梅毒引起者可伴Raynaud征。个别患者可以冷性荨麻疹作为PCH的先驱症状。不典型病例可有全身症状，但溶血较轻，无血红蛋白尿，发热亦较低。成人患者多为慢性，可因受寒而急性发作。发作频繁者可有慢性贫血。

    二、检验与检查
    1．血象  贫血程度不一，差别很大，有时很严重。典型血象为正常细胞、正常色素性贫血。CAS贫血程度与寒冷接触密切与否有关，多数为相当稳定的轻中度贫血。静脉曲血时，在室温下呈现红细胞自身凝集现象为CAS所特有。周围血片可见红细胞碎片、嗜碱性点彩及多染性红细胞，球形细胞多见，有时可见幼红细胞。当网织红细胞显著增多时，有呈大红细胞象者。因红细胞大小不均而致红细胞容积分布宽度(RDW)增高。CAS红细胞畸形不明显。偶见红细胞被吞噬象。网织红细胞增高，个别可高至50％以上。
    半数以上患者白细胞数正常，但在急性溶血阶段白细胞可增多，甚至有类白血病反应。如伴白细胞数减少(<2×109／L)，可能系免疫性白细胞破坏所致。PCH患者白细胞数一般正常，恰在寒战20分钟左右可有白细胞减少。
    血小板数多正常，但也可有增多者。
    2．骨髓象  骨髓呈增生象，以幼红细胞增生为主，约15％的病例在病程中幼红细胞呈巨幼红细胞样变。全血细胞都增生者较少。可见嗜碱性点彩及多染红细胞，有时可见红细胞中有Howell-Joily小体(核碎块)或Cabot环，红细胞大小不均，粒／红之比下降，甚至倒置。
    3．生化检查  血清总胆红素(TBIL)升高，其中以间接胆红素(IBIL)升高为主；尿胆原和粪胆原排出增多；血浆游离血红蛋白明显升高(主要为血管内溶血)，严重时可高达1 000mg／L以上；血清结合珠蛋白降低；血浆中游离血红蛋白很易氧化为高铁血红蛋白，接着分解为血红素，后者与血浆白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白，血浆高铁血红素白蛋白升高；血结素与游离血红素结合，血中含量下降或阙如；慢性溶血者，或急性血管内溶血数天后，可出现含铁血黄素尿。
    4．抗人球蛋白试验(Coombs试验) Coombs试验分直接(DAT)和间接(IAT)两种。为现今检测免疫性溶血性贫血的经典方法。
    (1)DAT：是测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和(或)补体的较敏感的方法，是诊断AIHA的重要实验室指标。
    根据单价特异抗血清的测定结果，温抗体型AIHA可分为3种亚型：IgG型、IgG+C3型、C3型。CAS可分为IgG+C3型和C3型两个亚型，其中以C3型为主，占98．2％。凡DAT阳性反应可经加入丙种球蛋白而抑制者，称为γ型，不抑制者为非γ型。C3型即为非γ型。而PCH则均为C3型。
    (2)IAT：当体内自体抗体大量合成，红细胞上抗原位点都被占用，抗体不能再吸附时，或是致敏红细胞在体内大量崩解时，血清中出现游离抗体。IAT的检查方法是以正常人Rh基因型的O型标准试剂细胞，与患者血清一起孵育，然后将吸附过的O型红细胞作DAT试验。阳性结果表明患者血清中存在有游离抗体和(或)补体。IAT阳性者，可将患者血清分别在20℃及37℃与胰蛋白酶或菠萝蛋白酶处理的红细胞进行溶血及凝集试验。温抗体型AIHA仅在37℃时溶血试验呈弱阳性反应，而凝集试验则为强阳性反应；而CAS者仅在20℃时溶血及凝集试验均呈现强阳性反应。所以温抗体可经IAT及酶处理红细胞的凝集及溶血试验与冷抗体相鉴别。
    5．抗体的特异性测定  即测定自身抗体所对应的红细胞膜上的特异性血型抗原。大多数温型抗体显示Rh特异性，而冷性自身抗体具有I抗原的特异性。
    6．冷凝集素试验  是诊断CAS的重要手段和主要方法。主要是抗I抗体，而不抗i，呈单向反应。在20℃～25℃抗I抗体使红细胞直接溶血，但遇冷不会使抗体活性增强，溶血程度也不增加。正常人效价小于1：64，CAS时效价可增至1:1 000～16 000。Lawrence认为在4℃时冷凝集素效价增高并不一定提示有溶血反应；如在30℃时，在白蛋白或生理盐水内，凝集素效价仍然增高，则具有CAS的诊断价值。
    7．冷热溶血试验(D—L试验)  是诊断D—L抗体诱导的溶血(PCH)的重要手段和主要方法。主要是抗P抗体，呈双向反应。在低于20℃时，D-L抗体结合于红细胞膜上，并部分激活补体，复温至37℃时，抗体脱落，但补体按序全部激活，发生溶血。
    8．红细胞相关免疫球蛋白检测(EAIgG)  目前所用检测方法有：①抗人球蛋白消耗试验，可取得EAIgG的实际值；②125I葡萄球菌蛋白A(SPA)试验，可以间接反映EAIgG的量，但不能与IgG3起反应；③单克隆抗IgG抗体试验，特异性和敏感性均高。应用上述方法可以检出低致敏状态的红细胞，其敏感性比血清学抗球蛋白法高出20倍；应用上述方法还可以定量检测EAIgG，对于反映病情变化，尤其是Coombs测验阴性的AIHA更具实用价值；但某些非免疫介导的溶血病，如疟疾、镰状细胞病等，Coombs试验阳性率极低，但EAIgG则增高，故在分析EAIgG的临床意义时必须密切结合临床。
    9．红细胞相关C3d(EAC3d)检测  方法与EAIgG检测相同。本试验常用于制备标准的C3致敏红细胞，用于鉴定抗鞠抗血清；也用于冷凝集素致敏红细胞，EAC3d可高达数万分子／红细胞。Merry用核素标识的单克隆抗C3d抗体研究，测得EAC3d正常值是420±140分子／红细胞，达到1 250分子／红细胞则是Coombs试验的最高凝集状态。
    10．骨髓单个核细胞抗人球蛋白分型试验  为寻找一部分经典Coombs试验阴性的血细胞减少患者的病因，和虹等用骨髓单个核细胞(BMMNC)悬液取代红细胞悬液作Coombs试验，结果发现24例中17例(70．8％)经典Coombs试验阴性的患者BMMNC-Coombs试验阳性，而同时其外周血红细胞和骨髓红细胞Coombs试验均阴性。提示此组患者存在针对BMMNC(包括有核红细胞、早期粒细胞、淋巴细胞、单核细胞及造血干／祖细胞等细胞群)的自身抗体。至于此种自身抗体是否仅结合在有核红细胞上，还是与所有BMMNC都结合，则有待进一步研究。但此项试验可弥补常规Coombs试验仅检测成熟红细胞的自身抗体的不足，为血细胞减少患者的诊断和鉴别诊断提供了又一实验依据。此组患者试用肾上腺糖皮质激素有快速、明显的疗效。

    三、辨证要点
    本病具有反复发作、虚实夹杂的特点。发病多与外感和劳累有关。初次急性发病，实证居多，长期慢性反复发病后虚证多见，若有外感诱发，则成虚中夹实、本虚标实之证。累及脏腑包括脾、肾、肝、胆。晚期常有瘀血形成。

    四、中医治疗(辨证论治)
   (1)湿热内蕴证
    症见：皮肤、白睛黄染，尿色如茶或深如酱油，或有发热，口渴而不思饮，腰背酸痛，大便干结，舌黄腻，脉滑数。
    治法：清热利湿。
   

    (2)脾肾阳虚证
    症见：头晕耳鸣，纳少便溏，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白，脉沉细。
    治法：补脾益肾。
  
    (3)气血两虚证
    症见：面色苍白或苍黄，头昏乏力，心悸气短，自汗，少气懒言，尿色多清。若有湿热未解者，则有轻度黄疸。舌淡胖，苔薄白或薄黄腻，脉细。
    治法：益气养血。
   

    (4)气滞血瘀证
    症见：腹中瘕积，推之不移，胁腹作胀，皮肤甲错，舌质黯紫或有瘀斑，脉弦细。
    治法：理气化瘀。