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分娩期并发症
编辑:苏州东吴医院发布时间:2006年04月26日
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  即使没有发生任何意外,整个分娩过程和胎儿娩出都是一段充满兴奋和忧虑的时间。产妇和医生或助产士密切合作,能够减轻忧虑,使分娩顺利进行。

  分娩早期出现的问题,常与时间有关。分娩尚未发作可能发生胎膜早破;或在妊娠37周前分娩发作(早产);或在超过预产期2周以后分娩才发作(过期产)。如果产妇和胎儿有合并症,或者分娩过程进展太慢,或胎位不正常,都有可能发生难产。另外还有阴道大出血(见后述)、胎儿心率异常等危险。如果问题能预先估计到,作好准备,发生严重危险的情况相对要少一些。但是在分娩过程中,有些问题预料不到,常常突然发生。最好是能够早期发现、早期诊断、早期给予正确处理,力保有好的结果。

- 胎膜早破

  胎膜早破是指胎膜在分娩发作前1小时或更长的时间发生破裂。

  是否有胎膜早破,通常是看有无液体(羊水)从阴道流出。

  过去,如果发生胎膜早破,就会尽一切努力去促使胎儿迅速娩出,以防感染,因为这种感染会影响胎儿和产妇。但现在不再这样处理,因为减少阴道检查的次数可以减少感染的危险。可用一个无菌的窥阴器分开阴道壁,检查胎膜是否破裂,估计宫颈扩张的程度和从阴道收集羊水。如果羊水分析表明,胎儿肺已经成熟,那么可以进行人工引产,娩出胎儿。如果胎儿的肺未成熟,医生可设法延迟分娩时间直到胎儿肺成熟。

  胎膜早破的产妇经卧床休息、静脉输液处理,有50%的孕妇可延迟分娩。但有些也需要服药抑制子宫收缩。如静脉输入硫酸镁、皮下注射或口服特布他林、少数情况静脉输入利托君。住院的产妇应卧床休息,但可起床去浴室。每天至少测量两次体温和脉搏。体温和脉搏增高可能是感染的早期征兆。如出现感染征兆,应引产娩出胎儿。如果羊水停止漏出,子宫收缩消失,孕妇可以出院。但仍需卧床休息,而且至少每周去医院检查一次。

- 早 产

  早产是指在妊娠37周以前,过早开始分娩。

  由于胎儿在未成熟前提早娩出,就可能存在许多健康问题,所以医生应尽量阻止早产发生。如果发生阴道流血或胎膜早破,早产可能很难制止;如果未见阴道流血和羊水漏出,经过卧床休息、静脉输液,有50%的早产可以推迟;如果宫颈口扩张超过5cm,早产常常不可避免。

  静脉滴注硫酸镁,80%的早产可以得到控制。但硫酸镁也有副作用,如使孕妇和胎儿心跳加快。皮下注射特布他林也可阻止早产。当早产得以控制,应给孕妇用皮质类固醇,如倍他米松,促进胎儿肺功能成熟,有助于肺扩张,减少婴儿出生后发生呼吸障碍(新生儿呼吸窘迫综合征)。

- 过期妊娠和胎儿过熟

  过期妊娠是指妊娠持续到超过第42周。胎儿过度成熟是在妊娠42周以后发生的一种胎盘功能障碍综合征,可以危及胎儿。

  妊娠已超过42周,要确定是否为过期妊娠是困难的。因为受孕的准确日期并不能准确确定。可能因为妇女的月经周期不规则或她不能确定两次月经的间隔时间。例如,一位妇女的月经周期是35天或更长,即使胎儿按期分娩,也可能视为过期。在妊娠早期,超声扫描是安全和无痛的。孕早期进行超声扫描检查有助于确定妊娠时间。随后在妊娠32周前(最好是在妊娠1822周)进行系列超声扫描检查,测量胎儿头径,确定妊娠时间,核实预产期。

  从末次月经的第一天算起,妊娠持续超过42周,出现子宫缩小、胎动减少,根据母儿情况可以诊断胎儿过熟。在妊娠41周时,就可开始对胎动、胎心率和羊水量进行监测,过期妊娠中,以上这些指标均显著下降,可将胎儿的头径与胎儿的腹围作比较。为确诊胎儿过熟,可进行羊膜囊穿刺术抽取羊水分析。胎儿过熟的羊水呈绿色,可能是由于胎粪污染,表明有胎儿宫内窘迫。

  只要在检查中没有发现胎儿过熟的征兆,可以先继续妊娠。如果发现有胎儿过熟,应立即引产,娩出胎儿。如果这时宫颈还未扩展到足以让胎儿通过,应行剖宫产术,娩出胎儿。

- 产程进展缓慢

  宫颈扩张速度大约平均每小时至少1cm,同时胎头也下降1cm。如果宫颈不扩张、胎头也不下降,可能有胎儿过,而不能顺利通过产道,这时需要产钳或剖宫产术终止妊娠。如果产道已充分扩张,足以让胎儿通过,但产程进展仍然缓慢,可静脉滴注催产素,刺激更有力的子宫收缩。如果用催产素效果不好,可用剖宫产术结束分娩。

- 胎心异常

  整个分娩过程中,应用胎心听诊器每15分钟听一次胎心或用电子胎心监护仪对胎心进行连续监测。监测胎心率是确定胎儿是否宫内窘迫最容易的方法。如果一旦发现有较大的胎心异常,应采取治疗措施,如给产妇吸氧、增加静脉输液量,和让产妇左侧卧,这些方法常常是有效的。如果无效,可采用产钳助产或行剖宫产术,结束分娩。

- 呼吸异常

  有很少数的新生儿在娩出后不能开始自主呼吸,有的在分娩前并未发现胎儿有任何异常。因此,参与分娩的医务人员,必须熟悉婴儿复苏的方法。

- 胎位异常

 

胎方位和胎先露

正常胎儿的位置是纵向,颜面部向后(朝向母体的背面),颈部屈曲头先露,少见的胎位有颜面部向前,异常的先露包括面先露、额先露、臀先露和肩先露

  正常胎位是头先露颜面朝后娩出,而异常胎位时,胎儿通过产道比正常胎位时要求更大的空间。

  描述胎儿在子宫内的位置时,胎位是指胎儿面部的方位,而胎先露是指胎儿身体最先通过产道娩出的部分。最常见也是最安全的胎位和先露是颜面部朝向后面(母体背面)、斜向右前方或左前方,胎头先露、颈部向前弯曲,颏部贴近胸壁,四肢屈曲交叉于胸前。如果胎儿的胎位不同于正常,分娩可能因此发生困难,胎儿有可能不能经阴道娩出。

  胎儿颜面向前时,其颈部变直,这种胎位,胎头通过产道需要更大的空间,产程延长,分娩发生困难。如果在分娩中估计有这种情况,医生可以决定用产钳术或行剖宫产术结束分娩。面先露时,颈部极度向背部仰伸,形成颏先露。如果为颏后位,且持续维持这种位置时,不能经阴道分娩。额先露时,胎儿颈部轻度仰伸,形成为额先露。胎儿在分娩中一般不会保持这种位置,如果持续保持这种位置,也不可能经阴道分娩。

  臀先露,虽为纵产式,但是以臀部先露。臀先露在分娩前、分娩时及分娩后的胎儿死亡率是头先露的四倍以上。因为臀先露在早产或胎儿先天畸形时最常见。只有在分娩前确诊臀位,才能更好避免发生并发症。有时在分娩前妊娠37周或38周时,医生还可以通过产妇腹部,转动胎儿,变臀位为头位。

  由于臀径比头径小,如果臀部先经过产道,产道就不能充分扩张,适应胎头通过。另外,胎头在胎臀后娩出,也不能变形来适应产道。因此,胎儿身体通过产道娩出后,而胎头就可能卡在产道内。结果胎儿的脊髓和其他神经可能受到牵拉,造成神经损伤。当胎儿的脐带娩出阴道口时,脐带压迫在胎头和产道之间,以致胎儿的血氧供给减少。所以在臀先露中,缺氧引起的脑损伤较头先露更常见。初产妇的这类问题更严重,因产道组织未曾经过以前分娩的扩张。由于臀位容易引起胎儿死亡,医生常常劝告臀先露的初产妇采用剖宫产术,并建议让所有臀先露产妇提前分娩。

  偶尔,胎儿也可以以横位、肩先露通过产道,但常常需要采用剖宫产术。双胎的第二个胎儿可行内倒转术从阴道娩出。

- 双 胎

  双胎在分娩中的发生率为1/701/80。双胎可以在分娩前通过超声扫描检出,或由胎儿电子监护仪显示出两个不同的胎心来确定。双胎时。子宫过度伸展,过度膨大的子宫容易在预产期之前开始宫缩。结果,双胎妊娠常常发生早产。双胎的两个胎儿,可以有不同的胎位和先露,使分娩变得更复杂。第一个胎儿娩出后,子宫收缩阻断了第二个胎儿胎盘的血氧供应。结果第二个胎儿在分娩时更容易出问题,损伤和死亡的危险性都较高。

  双胎导致子宫过度扩张,影响子宫收缩,常常引起产后子宫出血。医生要预先确定双胎是经阴道分娩,还是行剖宫产术,不然可能出现第一个胎儿娩出后,第二个胎儿只有做剖宫产术才能安全娩出的情况。

- 肩位难产

  肩位难产是一种少见的胎位异常。肩位难产的发生率约为1000个头先露中有一个。肩位难产中胎儿的一侧肩胛卡在产妇的耻骨上,将胎儿梗阻在产道内。

  当胎头出现时,好像胎头被向回拉,紧紧贴着阴道口。胎儿胸部被产道压迫,由于外阴的压迫使胎儿的口不能张开。致使医生难于进行呼吸道插管,结果胎儿不能呼吸,在45分钟内血氧水平下降,胎儿缺氧。这种并发症在巨大胎儿时更为常见。特别是在胎头完全进入产道之前,需要采用产钳助产时更容易发生胎儿缺氧,但并不是所有巨大儿都会发生肩位难产。

  肩位难产时,医生要迅速试用各种方法娩出胎儿肩胛,让胎儿能经阴道娩出。如果经阴道分娩失败,很难把胎儿再推回阴道内,由剖宫产术结束分娩。

- 脐带脱垂

  脐带脱垂是一种罕见的并发症,发生率在分娩总数中大约为1‰。脐带脱垂是指脐带先于胎儿通过产道脱出。
  当胎儿通过狭窄的产道娩出时,脱出的脐带受到压迫,阻断了胎儿的血液供应。这种并发症可以是显性的,也可以是隐性的。

  胎膜已破,脐带在胎儿先露部之前脱入阴道为显性脐带脱垂。显性脐带脱垂常常发生在胎儿臀先露时,但也可能发生在头先露。特别是胎膜早破或胎儿先露还未下降入盆时。胎头尚未入盆时,胎膜破裂,羊水急速流出,可能把脐带带到胎头之前,这就是胎头未降入骨盆之前不能破膜的原因。如果发生脐带脱垂,为防止胎儿因切断血液供应受到损伤,应立即结束分娩,常常需要剖宫产术。脐带脱垂后,护士和医生要托起胎儿先露部,使之脱离脱出的脐带,以便保持通过脐带的血流畅通,一直到手术开始。

  脐带隐性脱垂时,胎膜未破,脐带位于胎儿前面或隐藏在胎儿肩部的前方。隐性脐带脱垂常常根据胎心率异常的类型确定。可以通过改变产妇的体位或抬高胎头,减轻脐带压迫,常常可以得到纠正。偶尔,也需要行剖宫产术。

- 羊水栓塞

  羊水栓塞是指母亲的肺动脉被羊水梗塞。

  羊水栓塞是一种罕见的分娩期并发症。一个由羊水组成的栓子,进入产妇的血循环中。通常发生在创伤性分娩,同时伴有胎膜破裂时。栓子随血流移动到产妇的肺部,阻塞小动脉和毛细血管,称为肺栓塞。肺栓塞可导致心率加快、心律紊乱、虚脱、休克甚至心跳停止和死亡。如果产妇存活,常常发生弥漫性血管内凝血,这是一种严重的并发症,必须采取紧急措施进行抢救。

- 子宫出血

  产后子宫大出血是胎儿娩出后最主要的并发症。正常情况,产妇分娩中失血大约为500ml。胎儿娩出后,胎盘从子宫壁剥离,局部的血管张开,子宫收缩可以帮助张开的血管关闭,直到局部创面痊愈。因此,如果分娩后子宫不收缩,或有胎盘组织残留在子宫腔内,妨碍子宫收缩,都可以引起产后子宫大出血。阴道或宫颈的撕伤也可引起大出血。

- 产科手术

分娩过程中如果发生并发症,就需要进行如像引产、产钳助产、胎头负压吸引或剖宫产术等手术处理。

产钳和胎头吸引器

  产钳和胎头吸引器均可用于助产。产钳环抱胎头。胎头吸引器是由硅胶制成的杯状器具,用负压吸附在胎头上牵引。可以选择使用产钳和负压吸引器中的一种。随着产妇屏气胎儿可缓缓娩出。

  负压吸引器可以替代产钳。这种器械吸引在胎儿头部,轻轻地牵引将胎头娩出。

  产钳可能挫伤婴儿的面部或造成产妇的阴道撕伤;负压吸引器可能撕伤胎儿头皮,但这类损伤并不经常发生。

. 剖宫产术

  剖宫产术是指经产妇腹壁切开子宫壁娩出胎儿的手术。

  当医生认为剖宫产术比经阴道分娩对产妇和胎儿更安全时,可施行手术。在美国剖宫产术约占分娩总数的22%。剖宫产术的手术过程需要有全科医生、产科医生、麻醉师、护士和新生儿科医生的协同工作。必要时还需要新生儿复苏人员。剖宫产手术是安全的,因为手术中需要的麻醉方法、静脉给药、抗生素和输血技术等医疗技术已经有了很大进步。手术后,产妇很快下床活动,可以减少肺栓塞的危险。肺栓塞是下肢血管或盆腔血管内形成的血凝块脱落,随血流移动到肺,阻塞肺部小动脉。剖宫产手术术后,疼痛比阴道分娩更明显,住院时间也要长一些。

  剖宫产手术的子宫切口,可以在子宫体的上部分(古典式切口)或子宫体下段(子宫下段切口)通常古典式切口多用于前置胎盘或者胎儿横位时。古典式切口出血比子宫下段切口多,因为子宫体上部血管更丰富。同时这种切口的瘢痕愈合不牢固,在下次妊娠时容易裂开。下段切口可以是横行的或是纵行的,多数情况采用横切口。下段纵切口常用于胎位异常时。

  对于有一次子宫下段剖宫产史的产妇,常常可以建议选择阴道分娩,也可以选剖宫产术。这些人中可能有3/4能成功地进行阴道分娩;但是阴道分娩只能在有剖宫产条件的医院中进行,因为原剖宫产术的切口有可能发生破裂,虽然这种可能性很小。

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